Frequently Asked Questions (FAQ)

Da sich die Systematik der „alten“ Orientierungshilfe Radiologie wesentlich von der des ESR iGuide Austria unterscheidet, ergab sich substanzieller Konzeptions- und Abstimmungsbedarf, um beide Systeme zusammenzuführen.
Für die operative Umsetzung der Adaption der Grundlagen wurde eine Steuerungsgruppe (Vertreter:innen der Herausgeber) sowie 14 Arbeitsgruppen (organbezogen und organübergreifend) eingerichtet.

Die Gesundheit Österreich Forschungs- und Planungs-GmbH (GÖ FP) wurde von den Herausgebern damit beauftragt, zunächst die Phase der Projektkonzeption – insbesondere hinsichtlich der methodischen Adaption der bestehenden Systematik – sowie in weiterer Folge die administrative und prozessuale Abwicklung der Aktualisierungsphase zu begleiten, zu unterstützen und eine entsprechende methodische Qualitätssicherung zu gewährleisten.

Als inhaltliche medizinische Grundlage wurden die auf internationaler Ebene durch das American College of Radiology (ACR) erstellten Appropriateness Criteria® (AC; ACR 2019) sowie die für Europa in einem modifizierten Delphi-Verfahren adaptierten Empfehlungen der European Society of Radiology (ESR) in der aktuellsten Version (ESR 2019) ausgewählt. Sowohl der Erstellungsprozess der AC (ACR 2019) als auch die Adaption durch die ESR und die jeweils zugrunde liegenden Methoden sind entsprechend beschrieben und publiziert (ESR 2019). Daher wurde von einer weiteren Prüfung der methodischen Qualität dieser medizinischen Grundlagen abgesehen.

Wurde die internationale Empfehlung übernommen, musste keine Begründung angegeben werden. Als Evidenzgrundlage wurde in diesen Fällen unverändert auf die bereits vorliegende Evidenzsynthese des ACR, auf die auch die ESR in den jeweiligen Themenbereichen zurückgreift, verwiesen. Wurde eine abweichende Empfehlung ausgesprochen, musste diese zusätzlich begründet werden (Expertenkonsens, ggf. Nennung weiterer Evidenzgrundlagen).

Die Angemessenheitsbewertungen (Ratings) sollen die medizinische Notwendigkeit und die Ergebnisse/Erkenntnisse aus der verfügbaren Evidenz wiedergeben und den Nutzen und das mögliche Risiko oder auch den potenziellen Schaden abwägen, nämlich

• den Schaden für Patient:innen, z.B. potenziell negative Folgen von Bestrahlung (altersabhängig), und
• den Schaden für das System (Kosten der Untersuchung ohne Mehrwert für die Patient:innen),

z. B. wenn die Wahrscheinlichkeit sehr gering oder vernachlässigbar ist, dass eine bestimmte bildgebende Untersuchung in einer bestimmten klinischen Situation nützliche Informationen im Sinne der Diagnose und Behandlung liefern wird.
Weiters wurde durch eine eigene Arbeitsgruppe Strahlenschutz bereits im Vorfeld eine Bewertung der „Relative Radiation Levels“ aller in den Empfehlungen möglichen diagnostischen und therapeutischen Verfahren der Radiologie und Nuklearmedizin vorgenommen. So konnten diese aktuellen Erkenntnisse in die Gesamtempfehlungen aufgenommen werden.

Bevor die Empfehlungen endgültig verabschiedet wurden, wurden alle relevanten medizinischen Fachgesellschaften und die Patientenanwaltschaft in einem externen Begutachtungsprozess zur Stellungnahme eingeladen.

Es ist in einem solchen Prozess nicht zu vermeiden, dass einige der Empfehlungen mit gut etablierten und funktionierenden lokalen Gepflogenheiten nicht übereinstimmen. Dies könnte Anlass sein, die jeweilige Angelegenheit zwischen Radiolog:innen/Nuklearmediziner:innen und betroffenen Zuweisenden nochmals neu zu diskutieren und danach Algorithmen neu festzulegen.

Wir planen, sowohl den ESR iGuide Austria laufend zu aktualisieren als auch die Orientierungshilfe etwa im Vier-Jahres-Rhythmus zu überarbeiten und hoffen, auf diese Weise einen wesentlichen Beitrag bei der laufenden Verbesserung und Entwicklung einer qualitätsvollen, evidenzbasierten klinischen Praxis zu leisten.

Die Angemessenheitsbewertungen (Ratings) sollen die medizinische Notwendigkeit und die Ergebnisse/Erkenntnisse aus der verfügbaren Evidenz wiedergeben und den Nutzen und das mögliche Risiko oder auch den potenziellen Schaden abwägen.

Die Angemessenheit einer bildgebenden Untersuchung wird auf einer Ordinalskala bewertet, die ganze Zahlen von 1 bis 9 verwendet, die wiederum in drei Kategorien unterteilt sind:

7, 8 oder 9 sind in der Kategorie „gewöhnlich angemessen“ zugeordnet, wenn die Vorteile/der Nutzen der Durchführung des Verfahrens/der Untersuchung die Schäden oder Risiken übersteigen.

4, 5 oder 6 wird der mittleren Kategorie „kann angemessen sein“ zugeordnet, wenn die Risiken bzw. der Nutzen zweifelhaft bzw. unklar sind oder wenn es besondere Umstände oder Teilpopulationen gibt, die die Risiken oder den Nutzen beeinflussen könnten.

1, 2, oder 3 sind in der Kategorie „in der Regel nicht geeignet“, wenn die bildgebende Untersuchung keine klinisch relevante Information liefert und/oder die Schäden/Risiken durch die Durchführung des Verfahrens/der Untersuchung den Nutzen übersteigen.

In der Tabelle werden die drei Kategorien auch mit Hilfe eines Ampelsystems dargestellt.

Entsprechend der Patientenschutzrichtlinie (basierend auf EURATOM 2013/59) ist es die gemeinsame Verantwortung der Zuweiser:innen und der untersuchenden Ärzt:innen, nur Untersuchungen anzufordern bzw. durchzuführen, die klinisch gerechtfertigt sind und deren Ergebnisse (normal oder pathologisch) die weitere Behandlung beeinflussen.

Eine Untersuchung ist dann von Nutzen, wenn sich der aus ihr resultierende positive oder negative Befund auf die Therapie auswirkt bzw. die Verdachtsdiagnose der Ärztin/des Arztes bestätigt oder ausschließt. Bei manchen Fragestellungen können bestimmte Untersuchungen diese Anforderung nicht erfüllen und führen daher nur zu unnötigen Risiken für die/den Patient:in (Exposition gegenüber ionisierten Strahlen, Magnet- und Hochfrequenzfeldern, Kontrastmitteln sowie potenziellen Fehlbefunden) und unnötigen Kosten für das Gesundheitssystem. Sorgfältige klinische Untersuchung und Dokumentation sind die sicherste Vorbeugung in Hinblick auf spätere Beanstandungen. Ebenso tragen die laufende Kommunikation und der fachliche Austausch zwischen Zuweiser:innen und Untersuchenden sowie die zeitgerechte Übermittlung der Befunde bildgebender Verfahren zur optimalen Patientenbetreuung bei.

Kommunikation mit einer radiologischen oder nuklearmedizinischen Abteilung (einer Praxis, einem Institut)

Üblicherweise bedeutet die Anforderung einer radiologischen/nuklearmedizinischen Untersuchung, dass von der anwendenden Ärzt:in eine Meinung in Form eines Befundes eingeholt wird. Dieser soll entweder die Diagnose ergeben, bestimmte Umstände oder Alternativdiagnosen ausschließen oder mithelfen, die Krankheit der Patient:in angemessen zu behandeln.

Die Anforderungsformulare müssen genau und lesbar ausgefüllt sein, um Missverständnisse zu vermeiden. Die Formulare sollten möglichst nicht handschriftlich ausgefüllt werden. Klinische Radiologie bedeutet, dass die Anforderung genügend klinische Details beinhaltet, um der Radiologin/dem Radiologen oder der/dem Nuklearmediziner:in die spezielle diagnostische oder klinische Problematik klarzumachen. Es soll der Radiologin/dem Radiologen oder der/dem Nuklearmediziner:in auch die Möglichkeit gegeben sein, selbständig zu entscheiden, welches der radiologischen Untersuchungsverfahren am ehesten zum Ziel führt. Dies wird auch von der Patientenschutzrichtlinie EURATOM 2013/59 gefordert.

Für die Struktur eines radiologischen Befundes existieren internationale Leitlinien (z. B. American College of Radiology – ACR). Dort wird, unter anderem, empfohlen, dass im radiologischen Befund sinnvollerweise eine Stellungnahme erfolgen soll, welches bildgebende Verfahren in der aktuellen klinischen Situation eine weitere Klärung herbeiführen könnte. Bei Unklarheiten wird die direkte Kontaktaufnahme mit der Radiologin/dem Radiologen oder der/dem Nuklearmediziner:in empfohlen.

Die vorliegenden Empfehlungen sind allgemein akzeptierte Standards.

In manchen klinischen Situationen gibt es gesicherte radiologische/nuklearmedizinische Vorgangsweisen. Systematisch zusammengefasst ergeben sie Empfehlungen, die Ärzt:innen helfen, in einer gegebenen klinischen Situation die richtigen Entscheidungen zum Wohle der Patient:innen zu treffen.

Das bedeutet, dass Empfehlungen nicht eine starre Vorgangsweise vorschreiben, sondern ein Konzept sind, welches auf Evidenz und Erfahrung basiert, aber darüber hinaus die individuelle Situation der Patient:innen immer berücksichtigen muss. Kein Regelwerk kann alle Situationen vorhersehen und im Zweifelsfall ist eine Rücksprache mit der Radiologin/dem Radiologen oder der/dem Nuklearmediziner:in angezeigt.

Zunächst sollten folgende Fragen gestellt werden, um zu entscheiden, ob überhaupt eine Untersuchung erforderlich ist, bzw. ob Untersuchungen unterbleiben können, ohne dass die Qualität der Diagnosestellung leidet:

Die Strahlenexposition eines Embryos und Fetus sollte, wann immer möglich, vermieden werden. Dies betrifft auch Situationen, in denen eine Schwangerschaft selbst nicht vermutet wird. Die Verantwortung, eine eventuell bestehende Schwangerschaft abzuklären, liegt zunächst bei der anfordernden Ärztin/ dem anfordernden Arzt. In jedem Fall müssen Personen im gebärfähigen Alter, die zu einer radiologischen oder nuklearmedizinischen Untersuchung erscheinen, befragt werden, ob sie schwanger sind oder möglicherweise schwanger sein könnten. Wenn eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann, bietet sich die folgende Herangehensweise an:

• Wenn die geplante Untersuchung den Uterus nur gering belastet, kann sie durchgeführt werden.
   
• Ist eine Untersuchung mit hoher Exposition des Uterus (abdominelle Computertomographie, Barium-Durchleuchtungsuntersuchung, Angiographie, einige nuklearmedizinische Untersuchungen) erforderlich, richtet sich das Vorgehen nach der Zyklusphase. In den ersten 10 Tagen des Zyklus kann man die Untersuchungen durchführen. Danach wird man – so es die Situation zulässt − die Untersuchung bis in die ersten 10 Tage des nächsten Zyklus verschieben.
   
• In einzelnen Fällen unaufschiebbarer Untersuchungen kann auch ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.
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• Ist die geplante Untersuchung für Schwangere oder eventuell auch für das ungeborene Kind so wichtig, dass eine Verzögerung zu einer Gefährdung führen könnte, sollte sie durchgeführt werden. Die rechtfertigende Indikation ist hier unter besonders sorgfältiger Abwägung des Risikos für Schwangere und Kind zu stellen.

In allen Fällen, in denen anfordernde und anwendende Ärzt:innen übereinstimmen, dass eine Strahlenexposition der schwangeren (oder möglicherweise schwangeren) Person aus medizinischen Gründen in Kauf genommen werden muss, ist diese Entscheidung zu dokumentieren. Die Radiologin/der Radiologe oder die/der Nuklearmediziner:in hat sicherzustellen, dass die Exposition mit der geringsten Strahlendosis erfolgt, die für die Beantwortung der klinischen Fragestellung notwendig ist. In Abwägung der Risiken durch andere medizinische Verfahren ist dabei das Strahlenrisiko des anzuwendenden Verfahrens abzuschätzen.

Sollte es zu einer unbeabsichtigten Strahlenexposition eines Embryos oder Fetus kommen, ist bei allen üblichen radiologischen Verfahren das Risiko – auch bei vergleichsweise hohen Strahlendosen – trotz allem so gering, dass gewöhnlich invasive diagnostische Prozeduren (wie Amniozentesen) am Fetus nicht gerechtfertigt sind. Deren Risiko übersteigt bei weitem das der vorausgegangenen Strahlenexposition. Die/Der anwendende Ärztin/Arzt sollte allerdings auf Basis der Expositionsdaten eine individuelle Analyse erstellen und mit Schwangeren besprechen. Hierbei können Experten für medizinischen Strahlenschutz (z. B. des Verbandes für Medizinischen Strahlenschutz in Österreich – www.strahlenschutz.org – sowie der Österreichischen Gesellschaft für Medizinische Physik – www.oegmp.at) weiterhelfen.

Auch bei der Anwendung der Magnetresonanztomographie und bei Kontrastmittelapplikationen aller Art ist während der Schwangerschaft erhöhte Vorsicht geboten. Obwohl es derzeit keine Evidenz für Schäden des Embryos oder Fetus durch MRT-Untersuchungen gibt, ist die Indikation für MRT-Untersuchungen im ersten Trimenon der Schwangerschaft streng zu stellen. Kontrastmittelapplikationen aller Art sollten während der gesamten Schwangerschaft möglichst unterbleiben.

Die Anwendung ionisierender Strahlung ist akzeptierter Bestandteil der medizinischen Praxis und bei sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko durch die klaren Vorteile für die Patient:innen gegenüber dem meist geringen Strahlenrisiko gerechtfertigt. Allerdings sind auch kleine Strahlendosen nicht gänzlich ohne Risiko. Ein Teil der genetischen Mutationen und malignen Erkrankungen in der Bevölkerung wird mit der natürlichen Hintergrundstrahlung in Zusammenhang gebracht. Medizinische Strahlenanwendungen als bedeutendste zivilisatorische Strahlenquelle tragen mittlerweile etwa zur Hälfte der gesamten jährlichen Pro-Kopf-Dosis der Bevölkerung bei, wovon fast 75 Prozent der Bevölkerungsdosis Computertomographie-Untersuchungen ausmachen.

Die Strahlenschutzgesetze schreiben eine Vermeidung aller unnötigen Strahlenexpositionen vor, siehe Tabelle 2 und Tabelle 3. Der effizienteste Weg, die Bevölkerungsdosis niedrig zu halten, ist die Vermeidung unnötiger Röntgenaufnahmen (insbesondere unnötiger Wiederholungsuntersuchungen) sowie die Wahl angemessener, dosissparender Untersuchungsverfahren. Zur besseren Abschätzung der erforderlichen Effektivdosis von verschiedenen Untersuchungsverfahren wurden relative Dosisniveaus analog zum ESR iGuide definiert.

Tabelle 2. Relative Dosisniveaus von verschiedenen Untersuchungen

Relatives Dosisniveau	Effektivdosis	Beispiele
-	0	US, MRT
	< 0,1 mSv	RÖ Thorax, RÖ periphere Extremitäten
	< 1 mSv	Mammographie, CT Extremitäten, Low-Dose-CT Thorax
	< 1-10 mSv	CT Schädel, CT Thorax, CT Abdomen, Knochenszintigraphie, Myokardszintigraphie
	10-30 mSv	CT Thorax-Abdomen-Becken, Koronarangiographie, F-18 FDG PET/CT

Die Effektivdosis für eine radiologische Untersuchung ergibt sich aus der gewichteten Summe der Dosen aller betroffenen Gewebstypen im exponierten Bereich.

In die Berechnung fließt auch die relative Sensitivität der verschiedenen Gewebstypen gegenüber ionisierender Strahlung ein. Daraus ergibt sich eine geschätzte Einzeldosis, die eine Relation zum gesamten Strahlenrisiko herbeiführt, unabhängig davon, wie die Dosis tatsächlich im Körper verteilt wurde. Typische Effektivdosen für die häufigsten Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie zeigt die nachfolgende Tabelle 3. Es handelt sich dabei meist um niedrige Dosen, die zum besseren Verständnis in Bezug gesetzt wurden zum durchschnittlichen Thoraxröntgen einerseits und zur natürlichen Umgebungsstrahlung andererseits. Dabei wurde vergleichsweise dargestellt, wie vielen Tagen einer natürlichen Umgebungsstrahlung die Effektivdosis einer Röntgen- oder nuklearmedizinischen Untersuchung entspricht. Das wiederum hängt sehr stark von der Höhe der natürlichen Umgebungsstrahlung ab: Je höher die natürliche Umgebungsstrahlung an einem bestimmten Ort ist, umso weniger Tage korrelieren daher mit einer bestimmten Röntgen- oder nuklearmedizinischen Untersuchung.

Zum Vergleich: Die Effektivdosis eines Transatlantikfluges (hin und zurück) beträgt ca. 0,1 mSv; dies entspricht ca. 5 Thoraxaufnahmen p.a.

¹ regional unterschiedlich
* abhängig vom Nuklid
** abhängig von der Komplexität der Intervention

Magnetische oder magnetisierbare Objekte

Die größten Gefahren des statischen Magnetfeldes gehen von der Wirkung auf magnetische oder magnetisierbare Objekte innerhalb oder außerhalb von Personen im Einzugsbereich des Magneten aus. Daher ist der Zugang zum Scannerraum strengstens zu kontrollieren! Tödliche Zwischenfälle mit Gegenständen wie Gasflaschen, Stühlen, Scheren, Putzwagen, Gewichten, Infusionsständern etc. sind in Einzelfällen bekannt. Daher ist es essenziell, alle nicht gekennzeichneten und nicht geprüften metallischen Gegenstände vor Betreten des Gefahrenbereichs (Scannerraums) abzulegen bzw. zu entfernen und dies auch wirkungsvoll zu kontrollieren.

Hyperthermie und metallische Implantate

Ein Hauptproblem der intensiven Hochfrequenz-Exposition insbesondere im Hochfeld- MR (≥ 3 Tesla) liegt in der Gefahr einer Hyperthermie.

Eine mögliche Ursache für Erwärmungen und Verbrennungen sind in Körperteilen induzierte Stromschleifen, die entstehen können, wenn sich die Extremitäten während einer Messung berühren. Hand-Körper-Kontakte sind ebenso zu vermeiden. Die Patient:innen müssen daher instruiert werden, während der Untersuchung nicht die Arme zu überkreuzen oder die Beine zu berühren, um eine Schleifenbildung durch die Patientin/ den Patienten selbst zu vermeiden.

Die spezifische Absorptionsrate (SAR) innerhalb des Patientengewebes und innerhalb eines Implantats ist inhomogen, sodass lokale Wärmekonzentrationen auftreten können, und zwar bevorzugt an spitzen Enden metallischer Implantate. Das betrifft nicht nur implantierte Elektroden aktiver Implantate, wie Herzschrittmacher und Neurostimulatoren, sondern auch passive Implantate, wie z.B. Schrauben und Hüftprothesen.

Ob diese Implantate tatsächlich zu signifikanter Erwärmung führen, hängt von vielen Faktoren ab. Einer der wichtigsten ist der kritische Fall einer Stimulation mit Resonanzbedingungen. Diese treten bevorzugt auf, wenn die Längsausdehnung des Implantats nahe an die halbe Wellenlänge der Frequenz des Hochfrequenz-Pulses herankommt. Diese beträgt theoretisch innerhalb von Gewebe bei 1,5 T ca. 26 cm (λ/2 in Wasser), aber nur ca. 13 cm bei 3,0 T. Auch mehrere leitend verbundene Einzelimplantate, wie z. B. hintereinander platzierte Stents, können so in kritische Bereiche kommen.

Das Problem der Implantat-Identifizierung erfordert eine ausreichende Recherche, wobei festgestellt werden muss, welche Implantate die/der Patient:in in sich trägt. Die uneingeschränkte oder eingeschränkte MR-Eignung dieser Implantate muss klar definiert sein.

Unter folgenden Links erhalten Sie Informationen zu spezifischen Untersuchungen.

• Konventionelles Röntgen/Durchleuchtung
• Computertomographie
• Magnetresonanztomographie
• Mammographie
• Ultraschall
• Knochendichte
• Nuklearmedizin
• Positronenemissionstomographie​​​​​​​